Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "___"__________20_ года (федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "___"__________20_ года) _________________________________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии ___________________________________________, во главе которого находятся: (наименование политической партии) _________________________________________________________________________ (фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов)
№ п/п
Фамилия, имя и отчество
Годрождения(в возрасте 18 лет – такжечисло и месяц рождения)
Адресместа жительства
Серияиномер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
Подпись и дата ее внесения
1
2
Подписной лист удостоверяю:______________________________________________ (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии ______ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Специальный избирательный счет N ______. Тираж ______ экз. Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.