Закон РФ «О выборе депутатов». Приложение 1

                             Подписной лист

 Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской
                      Федерации "___"__________20_ года
 (федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы заверен
        Центральной избирательной комиссией Российской Федерации
                        "___"__________20_ года)
_________________________________________________________________________
   (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого
 осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей
  осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории
     Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  федерального  списка
кандидатов  в  депутаты  Государственной  Думы  от  политической   партии
___________________________________________, во главе которого находятся:
(наименование политической партии)
_________________________________________________________________________
  (фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в  общефедеральную
    часть  федерального  списка  кандидатов,  а  также  трех  кандидатов,
возглавляющих    соответствующую    региональную    группу   (каждую   из
соответствующих региональных групп) кандидатов)

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________
                                                                (фамилия, имя и отчество, дата рождения,
                                                              адрес места жительства, серия, номер и дата
                                                             выдачи паспорта или документа, заменяющего
                                                         паспорт гражданина, с указанием наименования
                                                                       или кода выдавшего его органа,
                                                                        собственноручная подпись лица,
                                                                      осуществлявшего сбор подписей, и дата ее
                                                                                             внесения)

Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии ______
_________________________________________________________________________
 (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______. Тираж ______ экз.

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.